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上海医保总额预付改革存个别医院推诿病人现象

2012-05-07    新华网健康    

核心提示:上海医保总额预付改革试点三年,今年向全市推广,个别医院有推诿病人现象。

  切“医保蛋糕” 上海请院长协商

  上海医保总额预付改革试点三年,今年向全市推广,个别医院有推诿病人现象

  中国许多城市不具备这种医院和患者的稳定。这就导致总额预付可能会粗线条,不够精细。  ——上海申康医院发展中心副主任、复旦大学医院研究所所长高解春

  ■ 点睛

  目前,全国有40个城市试点医保付费改革。其中,上海(医保)总额预付制(下称总额预付)已试点三年。

  近日,“河北保定多家公办医院推诿限收职工医保患者”现象引起社会关注。此现象与地方试点的总额预付中医保资金如何分配有关。

  医保蛋糕要如何切分才更公平?上海寻找到一条“院长协商”的分配之路,而目前,上海已开始着手总额预付改革的精算。

  ■ 背景

  2008年,全国许多地方还在为医保基金结余过多犯愁,但上海医保基金却已出现亏损。

  此时,必须通过控制医保支出,减轻医保压力:总额预付、按病种分组付费、按人头付费。这也是医保付费改革主要的三种方式。

  “总额预付比较容易做,铺开速度比较快。”专家认为,在新医改尚未启动,缺少精细化设计之时,权衡左右,按总额预付,既有基础,又相对简单易行。

  4月25日,结束了短暂的阴凉后,上海重新迎来闷热。

  就在这天,一名中年男子来到复旦大学华山医院医保办,咨询就诊问题。他情绪激动。

  这名男子,只是华山医院医保办主任王兵接待的被其他医院“介绍”来的患者之一。

  说是“介绍”,其实他是被其他医院推诿拒收。而王兵“隔三差五”地就要解决这样的事情。

  华山医院最终选择收治,但同时,院方也建议病人们向政府部门投诉。

  难分的蛋糕与被推诿的患者

  “一旦额度比较紧张,推诿病人就成了一个最简单易行的、规避风险的办法。”

  上海市社科院研究员胡苏云也遇到过这种情况。

  她的一位亲戚去一家试行总额预付制的医院看肠癌,却被医院告知最好去复旦大学附属中山医院接受治疗。

  胡苏云认为,癌症手术费用大,耗费医保基金多,这才是医院推诿患者的主因。

  2009年,包括华山医院在的三家医院,成为上海市首批试点医保总额预付的三级医院。

  负面效应像一道阴影,几乎从医保总额预付改革初始就伴随而来。

  根据改革方案,医保部门给医院提前设定了这一年的医保支付额度,各个医院又把分配给医院的限额,分解到了科室。

  而每个科室的医保总额,又与有多少医保患者能报销息息相关。

  以华山医院为例,确定每个科室的医保总额,首先要确定各个科室上一年的医保量,确定各自所占的比例,然后再具体考量各个科室这一年的增长幅度,最终给出增加的比例额度。

  看起来“蛋糕”容易切,但王兵需要不断地和各科室负责人沟通。科室主任们你出我进,甚至排着队,十平米的办公室显得更局促,“大家都想多争取一点”。

  主任们的理由听起来也颇有说服力。儿科会说,我们的就诊量太大,皮肤科又会说,现在扩建了,之前的基数太小。

  资金有限,方案往往数易其稿仍难让所有人满意,但最终还是必须推行,“做方案就常常想哭。”王兵说。

  “一旦额度比较紧张,推诿病人就成了一个最简单易行的、规避风险的办法。尤其像癌症等诊疗费用比较大的疾病,医院在收治时可能会有顾虑。”一名专家分析说。

  协商不等于简单分钱

  在僵持中,对具体涨幅比例始终难以达成协议,最终往往以医保部门拍板结束。

  如何确定每一所试点医院可以分配多少医保预付资金,成为总额预付改革推行下去的关键,而最初也颇费周折。

  2009年7月,首批试点三级医院包括仁济医院、华山医院和上海交大附属第一人民医院。

  总结以往经验,上海市人社局召集几家医院负责人开了个协商会,以此协商确定预付总额。

  2009年总额预付试点开始前的协商会,开得格正式。

  除了人社局负责人,几个医院的院长们也都到了。会前,大家面带微笑,点头致意。这时,医保处按照此前测算的数据,给每个医院参会者发放写有具体指标的书面表格。院长们则可以针对指标具体协商。

  但是,当这一张张表格发放下来的时候,气氛有些微妙。院长们发现,总额预付和此前医院施行的医保后付制完全不同。以前是医院看完病,再由医保支付报销资金。而将来,则要提前预付资金,资金到底要多少,就极为关键。

  院长们关注的焦点还是“钱”不够花。有的院长不紧不慢地说,这几年,诊疗费用本身就增加了、而且医院还要增加床位数,希望预付额度增幅要大一些。

  但是桌子另一边的医保方则坚持,不能再增加额度。

  协商并不是人们想象中那种剑拔弩张的谈判架势,王兵回忆。但涉及到具体额度时,僵持不下却是常有的事

  在僵持中,对具体涨幅比例始终难以达成协议,协商也因此一再加时。记者了解到,这样的协商每年会召开3次左右,每次协商又会具体再开三四次会,算下来,一年中,至少也要开9次会,才能对当年的总额预付达成协议。

  不过,最终往往以医保部门拍板确定额度结束。王兵说:“还是得医保部门说了算!”

  “协商总额预付,并不是简单的分钱。”对此,上海市医保中心主任助理龚忆莼总结并强调,“更多的是在商量分钱的方法。”

  专家认为,上海正是通过政府与院长们的“协商机制”,让院长们坐下来互交根底,以此化解了总额预付总量中的测算难题。

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